Amikor egy anyag gyógyszerként való felhasználását tesztelik, először állatkísérleteket végeznek, rendszerint egéren, patkányon vagy tengerimalacon. Ha kiderült, hogy a hatóanyag mely szerveket, szervrendszereket befolyásol és hogyan, és megbizonyosodnak arról, hogy az egészségre valószínűleg ártalmatlan, akkor térnek át embereken gyógyszerként való kipróbálására, hogy megvizsgálják egyrészt az állatokon kapott eredmények alkalmazhatóságát emberre, másrészt, hogy kiderüljön, milyen dózisban, milyen körülmények között, mennyi ideig alkalmazható a páciensek egészségének károsítása nélkül.
Az állatokon és embereken végzett megfigyelések és kísérletek között azonban van egy alapvető különbség: az ember tudatos lény, akit pszichés tényezők is befolyásolnak, tehát maga az a tény is, hogy tudja, kezelik, hatással lehet a gyógyulására, anélkül hogy bármiféle hatóanyag specifikus hatása mutatkoznék meg. Ilyenkor kerül felhasználásra a placebo, egy olyan kezelés (tabletta, folyadék, kenőcs stb.) amely gyógyszer-szerű, illetve külsejében nem különbözik a kipróbálandó gyógyszertől, de nagy valószínűséggel nincs hatással az adott betegséggel kapcsolatos folyamatra (pl. cukordrazsé). A tesztelt emberek nem tudják – és jó minőségű vizsgálatokban maga a tesztelést végző orvos sem –, hogy melyik vizsgálati anyagban mi van (ezek az úgynevezett kettős vak vizsgálatok), csak az, aki a vizsgálatot rendezi és végső soron az eredményeket fogja értékelni. Így a pszichés befolyásolás hatása kizárható és a jövendőbeli gyógyszer hatása vizsgálható. Ugyanakkor – legalábbis mostanáig – a beteg vagy a teszt alanya bízott orvosában és a szerben, amit az orvostól kapott.
Placebo a placere (latin nyelvű) ige jövőidejű alakja, ami azt jelenti: tetszeni fogok. Orvosi felhasználásban először évszázadokkal ezelőtt jelent meg, 1785-ben, George Motherby „New Medical Dictionary”– új orvosi szótárában, amikor valószínűleg azt jelentette: népszerű. A következőkben Hooper orvosi szótárában található 1811-ben abban az értelmezésben, hogy az adott szer inkább szolgálja a páciens örömét, mint gyógyulását. Ez a XIX. századi meghatározás igen közel áll már az említett mai felhasználásához.
Gyógyhatás hatóanyag nélkül
A placebo-kontrollált hatásvizsgálatok döntő tényezője tehát az, hogy egy hatástalannak tartott anyag (ez a placebo, például cukordrazsé) és egy hatásosnak vélt anyag (ez a jövendőbeli gyógyszer) kerül összehasonlításra, aminek eredményéből lehet következtetni, hogy az anyag valóban gyógyszer-e, illetve annak a betegségnek gyógyszere-e, amire alkalmazni kívánják. Ennek alapvelő feltétele tehát, hogy a beteg (a tesztelés alanya) ne tudja, hogy valódi gyógyszert kap avagy placebot. A placebo-csoportok eredménye azt mutatta, hogy a placebonak is van gyógyhatása, tehát az a tudat, hogy kezelik, javította a betegek állapotát azokhoz képest, akik semmiféle kezelést nem kaptak. Ezt pszichés hatásként könyvelték el, s nem alaptalanul a hit gyógyító erejének [1] tulajdonították, amiben nem volt semmi meglepő. Ezért keltett nagy feltűnést, amikor Ted Kaptchuk, a kiemelkedően jó nevű Harvard Egyetem orvos-professzora nyilvánosságra hozta, hogy kipróbálta milyen eredményeket ad, ha a beteg tudja, hogy gyógyszert vagy placebot kapott, illetve milyen a placebo hatása önmagában, azaz ha a beteg (a tesztelés alanya) tudja, hogy nem gyógyszert, hanem „hatástalan” placebot kapott [2]. Az eredmények sokkolták az orvostársadalmat, mert kiderült, hogy a placebonak akkor is van gyógyhatása, ha a beteg tudatában van várható hatástalanságának. Ekkor kapta az eljárás az „őszinte placebo” (honest placebo) nevet, amikor is a betegnek nemcsak megmondják, hogy placebot kap, hanem ez rá van írva az orvosságot tartalmazó üvegre is. Az Egyesült Államokban ma már bármely gyógyszertárban kapható néhány dollárért placebo különböző színekben, formákban és méretekben, és az emberek meg is veszik és be is veszik. Éppúgy fogynak, mint a homeopátiás készítmények, melyekben valódi hatóanyag van olyan mértékben higítva, hogy gyakorlatilag csak az oldószer (vivőanyag) van jelen. Ahogy a gyógyszer-vizsgálatok esetében igyekeznek kizárni, hogy a tesztelő tudja, mikor és kiknek ad gyógyszert és kiknek placebot, mert ismeretének (és ez által befolyásolt magatartásának, jelzéseinek) hatása lehet az eredményre, úgy orvos-beteg viszonylatban az orvos személyisége, magatartása, hírneve is lehet placebo hatású. Ha a beteg bízik orvosában, tudásában és jóindulatában (empátiájában), annak lehet gyógyhatása a betegség tüneteire, de nem szervi betegségben magára a betegségre is. Évszázadokkal ezelőtt, amikor az eszközös és kémiai (gyógyszeres) kezelés gyerekcipőben járt, az orvos személyiségének és a beteg belé vetett bizalmának szinte kizárólagos jelentősége volt, de ezt a korszerű terápia jelentős mértékben kiszorította. Mostanra azonban megérett a kétféle gyógyítás együttműködése, amihez szükséges az orvos empátiája és ennek placebo hatása, valamint a nocebohatás (lásd később) visszaszorítása.
A placebohatás nem minden betegségre érvényes, hatástalannak látszik organikus (szervi) betegségekben, de csökkenti ezek tüneteit is. Így például alkalmazható fájdalom (például hátfájás [3]) csillapítására, sőt még az egyébként súlyos migrén esetében is, és depresszió csökkentésére; e két esetben mintegy 30%-os javulás érhető el vele, ugyanakkor nem gyógyítja magát a betegséget. Csökkenti a hányingert, magas vérnyomást, az erektilis diszfunkcót (merevedési zavart) is. Mint ezt leginkább Kaptchuk megfigyelései bizonyítják egy 80 betegen végzett 3 hétig tartó tesztsorozatban, igen jelentős a hatása az irritábilis bél szindrómában (IBS) – ez utóbbi eredmény hozta előtérbe az „őszinte placebo” jelentőségét.
Az IBS modern korunk betegsége és (nálunk is) a népesség mintegy 15-20%-át érinti, tehát népbetegségnek tekinthető. Semmiféle szervi elváltozás nem mutatható ki, tehát a betegség csak kizárásos alapon diagnosztizálható (azaz ki kell zárni minden egyéb bélbetegséget computer-tomográfiával, gasztroszkópiával stb. és akkor marad az IBS). Nagyon kellemetlen, fájdalmas, de nem halálos. Van székrekedéses, hasmenéses és vegyes formája erős görcsökkel, puffadással és számos nem-bélrendszeri tünettel. Gyógymódja nem ismert, csak tüneti kezelése, mely placeboval is megtörténik (3). Akupunktúrát is felhasználnak kezelésében, ami pozitív hatású a kezelések 53%-ában, ám ál-akupunktúra is hatásos az esetek 42%-ában [4]. Sőt, az őszinte placeboval történt vizsgálatokban kimutatták, hogy a betegek 59%-ának – bár tudták, hogy cukordrazsét vesznek be – csökkentek a tünetei, szemben a nem kezelt (kontroll) betegek 35%-ával.
Természetesen a placebohatás nemcsak gyógyszer-tesztelés esetén mutatkozik meg. Javulás érhető el egyedül a placebo alkalmazásával, asztma, magas vérnyomás, nem-IBS bélbetegségek, valamint számos más betegség esetében. Az Egyesült Államokban volt olyan beteg, akin autóbaleset után vertebroplasztikát végeztek, azaz cementszerű anyaggal erősítették meg a sérült gerincoszlopot. Legalábbis ezt hitte a beteg, mert ezt mondták neki. Csak mintegy évtized után jutott tudomására, hogy a műtétet nem végezték el, de ő jól érezte magát és még 84 éves korában is golfozott (4). Az, hogy tudomása szerint a műtét megtörtént elégséges volt ahhoz, hogy megszokott életmódját tudja folytatni. Ez azonban csak a placebohatás lehetőségének határait (határtalanságát?) mutatja és nem ez a jellemző.
Szervezetünknek vannak saját, belső rendfenntartói, melyek az életünk folyamán létrejövő belső rendellenességeket ellenőrzik, és a hibákat javítják. Amikor beveszem a cukordrazsét, azt hiszem gyógyszer. De miért hiszem azt, ha tudom, hogy nem az? Ilyen elsősorban az immunrendszer, mely éppúgy véd a szervezeten belüli rendellenes működés (például daganatképződés), mint a kívülről behatolók (például fertőzések) ellen. Hasonló az a rendszer, amely a szervezetben bármely okból fellépő fájdalomra reagál és fájdalomcsillapító anyagokat termel. Ezek a morfin-szerű anyagok az endorfinok, melyek fájdalomcsillapító hatása nem kisebb, mint a morfiné vagy heroiné és az agy fájdalomérző központjaihoz kapcsolódva fejtik ki hatásukat. Valószínűnek tűnik, hogy a placebo ezeket az anyagokat mobilizálja, illetve termelésüket ösztönzi, ezért csökkennek a tünetek (például a fájdalom), de nem gyógyul meg a betegség. A placebo nem pusztítja el a daganatot, de csökkenti a daganat-okozta fájdalmat, és egy cukordrazsétól ez is nagy dolog. Még a saját tudatunkat is becsapja, mikor a szervezet olyan reakcióját provokálja, amely erősebb annak tudatánál, hogy önbecsapást végzünk. Hogy az agyi „morfinok” szerepet játszanak a folyamatban bizonyítja, hogy a morfin-gátló naloxon kioltja a placebohatást. Ugyanezt látszik alátámasztani, hogy a placebo fájdalomcsillapító hatása az esetek mintegy 35%-ában mutatkozik meg, hasonlóan a morfin közepes dózisához [5]. Vannak kutatók, akik a placebohatást „tanulásként” jellemzik, azaz – és erre van bizonyíték – ha előzetesen a páciens már átesett gyógyszeres fájdalomcsillapításon, a placebohatás jobban működik.
A pszichés hatások rendkívül fontosak az ember életében és nagyon sok olyan jelenséget befolyásolnak, melyek egyébként kórokozókhoz vagy egyéb külső tényezőkhöz kötöttek. Ilyenkor valamilyen jórészt ismeretlen agyi mechanizmus működik, és önállóan vagy a hormonális rendszeren keresztül váltja ki a hatást. Az őszinte placebo esetében azonban nem ez történik, hanem az ellenkezője: a szervezet valamilyen önálló mechanizmusa az agyi tudat (mely figyelmeztet: ez nem az igazi gyógyszer!) ellenére létrehozza azt az elváltozást, amit az agy tagad. Ez azt is jelentheti, hogy vannak az emberi szervezetben olyan szervek, melyek agyi kontrollja nem tökéletes és saját döntéshozatalra képesek, illetve vannak olyan állapotok, amikor az agyi kontroll nem teljes és megengedi az önálló döntést. Ha a tudat kikapcsol, elveszíti kontrolláló hatalmát, a tudatalatti veszi át az irányítást és ez a placebohatásnak kedvez. Az őszinte placebo vizsgálatok azonban épp arra utalnak, hogy a tudat teljesértékű működése közben is irányíthat, vagy legalábbis beleszólhat a döntésbe a tudatalatti.
Az ártalmasság ígérete
A placebo (tetszeni fogok) negatív jellegű ikerpárja a nocebo (ártani fogok). Míg a placebo lehet egy gyógyászati eljárás vagy egy bizonyos anyag, melyet akár kapszulába is lehet tölteni és úgy bevenni, addig a nocebo nem fogható meg, nem tölthető kapszulába, de lehet bármilyen beavatkozáshoz kapcsolódó hit vagy tévhit, az orvos vagy az emberi környezet magatartása. Ha az orvos azt mondja a betegnek, hogy már csak fél éve van hátra, vagy a környezete úgy tekint rá, mint a kivégzősoron várakozó fegyencre, fellép a nocebohatás, végzetesen befolyásolva a szervezet ellenálló képességét, ami valóban valóra is váltja a bejósolt eseményt. Ez nem meglepő: a nocebo nevében hordozza, hogy ártani fog és ezt be is tartja [7]. Az orvosnak viszont be kell tartania a „nil nocere” (nem ártani) elvét, szem előtt tartva, hogy ártani nem csak gyógyszerrel, méreggel vagy szikével lehet. Az emberi környezet pedig nem is tesz esküt – ami nincs, be sem tartható –, ugyanakkor szándékosan vagy önkéntelenül is képes ártani a betegnek. Azt is érdemes figyelembe venni, hogy a nocebo könnyebben, gyorsabban és felismerhetőbben hat, mint a placebo, mert evolúciósan az van belénk építve, hogy a rossz nagyobb figyelmet keltsen, mint a jó, mert előbbi ellen védekezni kell.
A hippokratészi esküben (amit minden orvos vállal) benne van, hogy „tehetségemhez és tudásomhoz mérten fogom megszabni a betegek életrendjét az ő javukra, és mindent elhárítok, ami ártana nekik”. Az orvos tehát szándékosan nem árthat (ez a „nil nocere” elve), de gondatlanságból, könnyelműségből vagy külső körülményektől (adott ország lakóinak életmódja) befolyásolva igen. Míg nálunk a súlyos (halálos) betegségben szenvedőknek általában ezt nem mondják meg az orvosok, és azt sem, hogy valószínűleg mennyi ideje van hátra, az Egyesült Államokban igen. Ezt azzal indokolják, hogy ha a beteg tisztában van várható sorsával, még rendezni tudja fontos ügyeit (vagyon, örökség, művek befejezése, vagy gondoskodás a befejezésről, stb.). Ugyanakkor a nocebot figyelembe véve ez az orvosi őszinteség deprimálja a beteg védekező-rendszerét és elősegíti, hogy a halál a vártnál is hamarabb következzék be, az orvos tehát esküje ellenére árt a betegnek. A hippokratészi eskü több mint 2000 éves, azóta sokkal többet tudunk az emberi psziché és a betegségek kapcsolatáról, így vagy az eskü szövegét kellene módosítani, vagy az említett orvosi magatartást (a cikk szerzője szerint inkább az utóbbit).
A nocebohatás egyik emberről a másikra átragadhat és tömegessé is válhat. Ennek példája egy közelmúltban lezajlott esemény, ami akár diplomáciai botránnyá is dagadhatott volna, ugyanis 2017 októberében hírt adtak arról, hogy a kubai amerikai nagykövetség dolgozói (21 diplomata, illetve családtag) hallási problémákban szenvednek, mivel – mint az amerikaiak mondták – Kuba rejtélyes szónikus hullámokkal támadta meg a követséget. Ugyanakkor semmi nyomát ennek nem találták, tehát nagy valószínűséggel nocebohatásról volt szó. Hogy modern (internettel terhelt) korunkban ennek továbbadását még a jelentős távolságok sem gátolják, bizonyítja, hogy nem sokkal ezután a hallási problémák a Kínában lévő amerikai nagykövetségen is jelentkeztek. Nem látszik véletlennek, hogy a hallászavarok két olyan országban lévő követségen mutatkoztak, melyekkel az Egyesült Államoknak problémái vannak, így ez segíthette a nocebohatás kialakulását.
Egyesek feltételezik, hogy mind a placebo-, mind a nocebohatásban tanulási folyamatok is szerepet játszanak [6]. Ezt arra alapozzák, hogy korábbi hasonló események gyorsabbá és hatékonyabbá teszik a friss hatások következményeit. Ha teszt-alanyoknak előre jelzik, hogy valamilyen kezelés fájni fog, akkor erősebb fájdalmat jeleznek, mint azok, akiket nem tájékoztattak. Ha teszt-alanyoknak kétféle csomagolású és árú, de azonos mértékben hatástalan tartalmú fájdalomkeltőt adtak, akkor a drágább jobban fájt, mint az olcsóbb. A különbségek változók, de lehetnek igen jelentősek is. Mikor prosztata gyógyszert próbáltak ki és a két tesztcsoport egyikével előre közölték, hogy a szer erektilis diszfunkciót okozhat, a tájékoztatott csoport 44%-a jelezte a tünetet, szemben a tájékozatlan csoport 15%-ával. Ha injekciós kezelés előtti beszélgetésben, mely a páciens szorongását volt hívatva eloszlatni, elhangzott a szúró, égető, sértő, rossz vagy fájdalom szó valamelyike, a páciensek több kellemetlenségről számoltak be, mint a tájékoztatás nélküliek. Ugyanakkor nyilvánvalóvá vált, hogy vannak személyiségek, akik nagyon érzékenyek a nocebohatásra, míg mások nem, vagy kevésbé befolyásolhatók. Ez valamilyen összefüggésben van a pesszimista, illetve optimista beállítódással: neurotikusok és pesszimisták súlyosabban reagálnak a nocebohatásra. Ha valaki nagyon érzékeny a verbális nocebohatásra, bele is halhat: leírták, hogy egy rákos beteg, akivel 3 hónapra becsült várható életidejét közölték, ekkor valóban meg is halt, viszont a boncolás kiderítette, hogy a becslés téves volt és a daganat állapota egyáltalán nem indokolta az élet elvesztését. Ilyen eset valószínűleg sokkal több van, mint amennyit leírnak. Az viszont, hogy valaki pesszimista vagy optimista beállítottságú alapvetően génszinten meghatározott, tehát a nocebo- és a placebohatás is sokkal bonyolultabb rendszerben működik, mint gondolnánk. A nocebohatás – éppúgy, mint a placeboé – egy idő után elmúlik, de ez esetben is vannak különbségek: a placebo általi fájdalomcsökkenés (hipoalgézia) például gyorsabban múlik el, mint a nocebo általi fájdalom-növekedés. Ez a különbség érvényes pszichésfolyamatokra is: a placebo által kiváltott öröm, vagy büszkeség például sokkal hamarabb múlik el, mint valamely nocebo (környezet, vagy esetleg hibás önértékelés) révén kiváltott kisebbségi érzés, mely sokszor egész életen át fennmarad.
A feltételezett biológiai mechanizmus
Mindenekelőtt szükséges hangsúlyozni, hogy sem a placebo-, sem a nocebohatás mechanizmusa nem tisztázott. Ugyanakkor vannak már ismert folyamatok, melyek a hatásban döntő jelentőséggel bírhatnak.
A hatóanyag nélküli gyógyszerek hatásmechanizmusát több eszközzel is vizsgálták pácienseken. Placebo hatására átértékelődik a fájdalom-érzés az agyban, amit jelez, hogy két ebben résztvevő terület (a homloklebeny-kéreg és a ventrális striatum) aktivitása növekszik [3], és ez funkcionális mágneses rezonancia vizsgálatokkal (fMRI) kimutatható. Hasonló vizsgálatok jelzik, hogy placebo alkalmazásakor az agyi ópioidok fokozottan kapcsolódnak receptoraikkal.
Kimutatták, hogy a bél baktériumflórája termel olyan anyagokat (neurotranszmittereket), amelyek az agyra jellemzőek. Így feltételezik, hogy van egy agy–bél-baktériumflóra (mikrobioma) tengely, mely szerepet játszik kognitív (megismerő, észlelő) folyamatokban, így érintett lehet a placebohatásban is [8]. A tengelyben a hatások áramlása kétirányú, nemcsak az agytól a bél felé, de a bélből az agy felé is. Az agy közvetlenül is kapcsolódhat a bélrendszerrel a bolygóidegen (nervus vagus) keresztül, de hormonálisan is. Az agy irányítja a bélben zajló folyamatokat, de a bélrendszert – speciális és rendkívül dús beidegzése miatt – szokták második agynak is nevezni és ez utóbbi magyarázhatja az önálló (tudat-ellenes) döntést az őszinte placebo esetében. A bélben (elsősorban a vastagbélben) több baktériumsejt van, mint összes szerveink sejtszáma, az ezek által termelt anyagok mennyiségük és minőségük miatt egyaránt figyelembe veendők. Az általuk termelt neurokémiai anyagok alapvető élettani folyamatokat tudnak befolyásolni, mint a tanulás, memória és kedélyállapot, nem véletlen tehát, hogy gyanúba keverednek a placebo- és nocebohatás esetében is. Példaként felhozható a szerotonin, ami a kedélyt és a bélműködést egyaránt befolyásolja és ennek az anyagnak mintegy 95%-át a szervezetben a bélbaktériumok termelik.
A placebo ikertestvére, a nocebo által kiváltott hiperalgézia (fájdalomfokozódás) esetében megnő az adrenokortikotrop hormon (ACTH) agyi szintje és ezzel párhuzamosan az általa szabályozott kortizol vérszintje is. Ez két egymással összefüggésben lévő hormon és mindkettő alapvető szerepet játszik a stresszben. Ugyanakkor csökken a dopamin- és ópioidrendszer aktivációja az agyban, tehát azon hormonoké, melyek a fájdalom elviselésében játszanának fontos szerepet.
A nocebohatásban kiemelkedő szerepet játszik a kolecisztokinin (CCK), egy fehérje, melyet elsősorban a bél enterochromaffin sejtjei termelnek. Ez az anyag a központi idegrendszerbe kerülve szorongást és pánikreakciót vált ki, a fájdalom küszöbe csökken, fellép a hiperalgézia. Anti-CCK anyagok (például antitestek vagy proglumid) viszont kioltják a nocebohatást.
Kevés vizsgálat áll rendelkezésre a nemek közötti különbségek vonatkozásában, de az eddigiekből úgy tűnik, hogy nincs jelentős különbség a férfiak és nők placebo-, illetve noceboérzékenységében. Azt már az eddigi ismeretek is bizonyítják, hogy a placebo- és nocebo- és különösen az őszinteplacebo-hatásban nincs semmi, ami misztikus, de még idő kell ahhoz, hogy az egzakt hatásmechanizmus kiderüljön.
Zárszó
A gyógyszer-tesztelések esetében eredetileg egy (pszichés) mellékhatást próbáltak kiküszöbölni a placeboval, amely viszont az idők során főhatásként mutatkozott be. Ezt a hatást igyekszünk alkalmazni akkor, amikor az emberre ható kémiai anyagok használatának kockázatát akarjuk csökkenteni. A placebo bizonyított hatása tehát nem csak dogmákat dönthet, hanem önálló gyógymóddá válhat, és ez pozitív eredmény. Más a helyzet a noceboval, melynek romboló hatása negatív, de nehezen kerülhető el. Talán még ennek a cikknek is lehet – arra hajlamos egyénben – negatív hatása, mert valaki elgondolkodik: lehet, hogy nekem is csak hónapjaim vannak hátra, csak az orvos nem tájékoztatott, mert Magyarországon élek és nem Amerikában. Másokban viszont ez a szempont fel sem merül és ez így van jól. A placebo- és nocebohatásban tehát egyaránt az ember játszik alapvető szerepet, akire hat, aki alkatától (optimista, pesszimista, kiegyensúlyozott, neurotikus) függően reagál rájuk. Mivel modern korunkra az ismeretek egyre szélesebb körű elterjedése és egyre intenzívebb alkalmazása jellemző, a placebo és nocebo hatásainak következményei is szaporodhatnak.
Szerzőnk ebben a hónapban ünnepli 90. születésnapját,
és 50 éve szerkesztőbizottsági tagunk, ami lapunk történetének egyharmada.
IRODALOM
[1] Csaba G. A hit gyógyító ereje. Természet Világa 1999, 130 (11).
[2] Kaptchuk TJ, Miller FG: Open label placebo: can honestly prescribed placebos evoke meaningful therapeutic benefits? Brit Med J 2018, doi: 10.1136/bmjk3889.
[3] Merchant J.: Placebos, honest fakery. Nature 2016, 535, S14-S15.
[4] Merchant J. The power of the placebo effect. Exp.Life https//experincelife.com 2017 december.
[5] Dobrila-Dintinjana R, Nacinovic-Duletic A.: Placebo in the treatment of pain. Coll Antropol 2011, 35, Suppl 2-3, 319-323.
[6] Colloca L., Benedetti F.: How prior experience shapes placebo analgesia. Pain 2006, 124, 126-133.
[7] Colloca L.: Nocebo effects can make you feel pain. Science 2017, 358/6359, 44.
[8] Dinan, TG, Cryan TF.: The microbiome-gut-brain axis in health and disease. Gastroenterol Clin North Am 2017, 46, 77-89.
A cikk a Természet Világa 2019. májusi számában (150. évf. 5. sz.) jelent meg.
