ROSIVALL LÁSZLÓ
Vérnyomás magasvérnyomás
Szervezetünk a különleges, szélsõséges megterhelésekhez többek között a vérnyomás átmeneti emelkedésével alkalmazkodik. Ha azonban a vérnyomás az erekben hosszú idõn keresztül meghaladja a normálértéket, az már ártalmas, az súlyos következményekkel jár.
A magasvérnyomás az ezredvég és következésképpen a harmadik évezred kezdetének egyik leggyakoribb betegsége. Hazánkban a felnõtt lakosság mintegy 30 százaléka szenved e kórban, tehát közel kétmillió ember! Ennek ellenére valószínûsíthetõ, hogy a betegek alig több mint 25 százaléka részesül a tudomány mai állása szerinti optimális kezelésben. Így e betegség alapvetõen hozzájárul a magas, hazai kardiovaszkuláris halálozáshoz, illetve a közismerten és feltûnõen rövid várható élettartamhoz. A magasvérnyomás, latinul hipertónia, az egyetlen olyan betegség, amelynek elnevezése egy fizikailag mérhetõ tünet és egyben egy egész tudományág is. E tudomány mûvelésével a betegség jellegének megfelelõen szinte megszámlálhatatlan diszciplína szakembere foglalkozik a belgyógyásztól a vesegyógyászig (nefrológusig), a szívgyógyásztól (kardiológustól) az endokrinológusig (a belsõ elválasztású mirigyekkel foglalkozókig). A betegség kutatásában ezen kívül természetesen részt vesznek élettanászok, kórélettanászok, fizikusok, statisztikusok és még sokan mások. A hipertóniával foglalkozó, nemzetközileg jegyzett lapokban megjelent tudományos cikkek száma folyamatosan nõ. 199597-ben évente átlag 6500 ilyen cikk jelent meg, 1998-ban 8064, 1999 novemberéig pedig ez a szám elérte a 8000-et. Ez azt jelenti, hogy ma már minden munkanapra 30 jegyzett publikáció jut. Bár e munkák jelentõs mennyisége a betegség patomechanizmusának feltárásával és megértésével foglalkozik a molekuláktól a betegágyig, még mindig sokkal több az ismeretlen okú magasvérnyomás annál, mint aminek az okát a betegben megtaláljuk.
A következõkben tekintsük át röviden a betegség részleteit, a vérnyomás szabályozásától a betegség patomechanizmusán keresztül a következményekig.
A vérnyomás szabályozása
A szív mûködése közben a tüdõbõl érkezõ oxigenizált vért a nagy vérköri artériás rendszerbe pumpálja. A szívösszehúzódáskor továbbított vérmennyiség (pulzustérfogat) szorozva a szívmûködés frekvenciájával (pulzusszám) megadja az egy perc alatt a nagy vérkörbe juttatott vér mennyiségét (perctérfogatát, PTF). A rugalmas falú nagyerekbe juttatott vér az érfalra nyomást gyakorol és azt kitágítja. A nyomás a szívkamra összehúzódásának végén a legmagasabb (szisztolés nyomás) a szív elernyedési fázisának befejezõdésekor (diasztolés nyomás) pedig a legalacsonyabb. A szisztolés vérnyomás értékét leginkább a perctérfogat nagysága és a nagyerek rugalmassága (ellazulóképessége) határozza meg. A szív elernyedésekor a vér áramlásához szükséges erõt a nagyerek rugalmassága biztosítja. A diasztolés vérnyomást e hajtóerõn kívül a viszkózus folyadék súrlódásából, illetve a kiserek, az úgynevezett ellenálló erek átmérõjébõl fakadó elfolyási ellenállás határozza meg. A teljes perifériás ellenállást (TPR) az egyes szervek, illetve a szervezet párhuzamosan, valamint sorosan kapcsolt ellenállásainak összege adja meg. Az artériás középnyomásnak (AP) nevezett idõbeli nyomásátlag tehát:
AP= PTF · TPR.
A diasztole ideje a hosszabb, ezért az átlag vérnyomás az alábbiak szerint számítható: átlag vérnyomás = diasztolés vérnyomás + 1/3(szisztolés vérnyomás diasztolés vérnyomás).
Számos szabályozórendszer felelõs azért, hogy a vérnyomás a szervezet szükségletének megfelelõen, a legelõnyösebb mértékben változzék a szokásos, hétköznapi terhelés, illetve a legszélsõségesebb, fizikai megerõltetés közben. E kihívások mértéke és ideje is változó az életben. Ezekhez igazodva a vérnyomás szabályozásának tehát van gyors, közepes, lassú, illetve elhúzódó szabályozási formája. Az õsi, menekülési vészreakció során például végzetes lenne, ha a vérnyomás nem azonnal emelkedne. Ilyenkor a hirtelen és jelentõs fizikai aktivitáshoz, valamint a mentális stresszhez illõ vérnyomásváltozást a szimpatikoadrenális, akaratunktól független (vegetatív) idegrendszer aktivitása szabja meg az egyénre jellemzõ örökletes, illetve szerzett minták alapján (1. táblázat). Gyors szabályozás szükséges ahhoz is, hogy felálláskor ne szédüljünk meg, azaz a fekvõ helyzethez képest a szívtõl az agyig tartó véroszlop függõleges helyzetben súlyánál fogva ne csökkentse a vérnyomást, illetve az áramlást oly mértékben, hogy azáltal a központi idegrendszerbe jutó vér mennyisége elégtelen legyen. A fekvõ zsiráfnál a felegyenesedés az aránytalanul a hosszú nyak miatt például komoly gondot jelent. Ezért a zsiráfok még alváskor sem teszik fejüket a földre. Emberben számos gyógyszer vagy kóros állapot ronthatja e gyors szabályozás hatékonyságát, melynek eredménye a felálláskor jelentkezõ megszédülés (orthosztatikus hipotónia). Ilyenkor a beteg az elesést elkerülendõ, kénytelen lassan és fokozatosan felkelni az ágyból vagy a székrõl.
1. táblázat
A szimpatiko-adrenális aktivitás változásával kapcsolatos
ciklikus vagy epizodikus vérnyomásváltozások
azonnali (másodpercek)
alvás/ébrenlét
légzés
testhelyzet
fájdalom
fizikai mozgás
"fehér-köpeny"közepes (órák)
test folyadéktartalmának csökkenése
úgynevezett napi (diurnális) ingadozás
megvonási szindrómákgyors (percek)
étkezés utáni változások
vércukorszint csökkenes
hômérsékletváltozás
cigarettázáslassú (hónapok évek)
krízishelyzet és krónikus stresszA vérnyomás hosszú távú beállításában számos endokrin-, illetve veseeredetû szabályozórendszer is részt vesz. Valamennyi meghibásodhat, ami kórosan magas vagy alacsony vérnyomáshoz vezet.
Mi a magas vérnyomás?
A kérdésre igen nehéz választ adni. Ezt jól mutatja az is, hogy az elmúlt évtizedekben jelentõsen megváltozott azon vérnyomásérték, melyet kórosnak/normálisnak tartott az orvostudomány. Nemrég még úgy gondolták, hogy az egészséges ember szisztolés vérnyomása egyenlõ 100 + az életkor.
A vérnyomás a biológiai paraméterekre jellemzõen nem egy diszkrét érték. Az élettel összeegyeztethetetlenül magas, illetve alacsony értékek között az eloszlás változó, mely a vizsgált lakosság korától, nemétõl és egészségi állapotától függ. A populációs gyakorisági vizsgálatok folyamatosan változó, torzult haranggörbét mutatnak.
A korábbi orvosi és életbiztosítási adatbázisok, illetve az utóbbi évtizedek számos hipertónia-központot felölelõ, adott esetben több százezer embert vizsgáló, úgynevezett multicentrikus epidemiológiai tanulmányok egyértelmûen azt mutatják, hogy minél magasabb akár a diasztolés, akár a szisztolés érték, annál nagyobb az esélye a betegnek arra, hogy a magas vérnyomás következtében az élete rövidül. Az alacsony vérnyomás következtében kialakuló szívérrendszeri károsodás kockázata kicsi, de a vérnyomás emelkedésével folyamatosan és exponenciálisan nõ. Mit fogadjunk el hát normál értéknek?
A magas vérnyomás meghatározására olyan definíció szükséges, mely a legjobban biztosítja a társadalom, illetve az egyén számára az egészség megõrzését. Ezért a mai legelfogadottabb megfogalmazás: magas az a vérnyomás, mely hosszú ideig fennáll és úgy növeli a következményes kardiovaszkuláris betegségek számát, hogy a kezelésbõl származó elõnyök meghaladják a kezelés elmaradásából származó veszélyeket és költségeket. Ezen elvek és számos multicentrikus tanulmány eredménye alapján a VI. Amerikai Nemzeti Hipertónia Bizottság (VI. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of Hypertension 1997) a mellékelt és a gyakorlatban közvetlenül használható, számszerû javaslatot tette, melyet az egész világ, köztük hazánk nemzeti társaságai is elfogadtak (2. táblázat).
2. táblázat
A vérnyomásérték tartományai
elnevezés érték (Hgmm) szisztolés diasztolés normális
magas normális<130
130-139<85
85-89hipertónia 1. fokozat
2. fokozat
3. fokozat140-159
160-179
>18090-99
100-109
>110A vérnyomás mérése
Bármely érszakaszban történhet vérnyomásmérés a fõverõértõl a vénákig. Valamennyi érték sok fontos és bizonyos betegségekben nélkülözhetetlen információt hordoz. A köznapi értelemben vett vérnyomásmérés a nagyvérköri artériás nyomás indirekt módszerrel történõ meghatározását jelenti. A többi vérnyomásérték csak véres úton, speciális feltételek között és megfelelõ indikáció esetén mérhetõ.
A verõér sérülésekor tapasztalható spriccelõ vérzés már régóta bizonyította az odafigyelõknek, hogy az erekben jelentõs nyomás uralkodik. Ismereteink szerint Stephan Hales, angol plébános volt az, aki 1733-ban elsõként meg is mérte egy ló vérnyomását úgy, hogy a nyaki ütõerébe közel három méter hosszú, függõleges üvegcsövet kötött, melyben meglepetésére mintegy két méter magasra emelkedett a vér. Késõbb, hogy ne legyen kényelmetlen a mérés, higannyal töltöttek fel U alakú csövet (a higanynak kb. 13,5-ször nagyobb a súlya, mint a vérnek), s így az üvegoszlop magassága kb. 13,5-ször rövidebb lehetett. Ettõl kezdve a vérnyomást a higanyoszlop kitérésének millimétereivel fejezik ki (Hgmm). A metrikus rendszerben 1 Hgmm= 1,332 dyn/cm2. Az SI rendszer a vérnyomás mérésére a kiloPascalt javasolja (1 kPa= 7,5 Hgmm). Ez az egység azonban a gyakorlatban eddig nem terjedt el.
Érdekességképpen megemlíthetõ, hogy az emlõsállatokban a vérnyomás közel azonos, tehát az elefánt vagy az egér artériás nyomásának értéke lényegében nem különbözik egymástól. Ezzel szemben szívösszehúzódásuk száma annál szaporább, minél kisebb az állat. Például egérben, patkányban 200-300, elefántban pedig csak 40 körüli a szívmûködés frekvenciája.
Modern vérnyomásmérõ eszközök
Vértelen vérnyomásmérésnél a felkarra légmentesen elzárható rugalmas gumizsákot, mandzsettát helyeznek, melybõl két csõ vezet ki. Az egyik a már említett U alakú higanyoszlop valamelyik szárához vezet, a másik egy gumilabdához, melynek zárható nyílása, illetve szelepe van. Ez teszi lehetõvé a levegõ egyirányú pumpálását vagy szabályozható kiengedését. Méréskor a mandzsettában a gumilabda segítségével a levegõnyomást a várható szisztolés érték fölé emeljük és a mandzsetta alatt artériára tett hallgató (phonendoszkóp) segítségével figyeljük, hogy a levegõ kiengedésekor mely higanymilliméter értéknél halljuk elõször az elszorított artériás áramlás megindulásának jellegzetesen, gyorsan erõsödõ, kopogó hangját (szisztolés vérnyomás). A hang erõssége lassan csökken, majd eltûnik: az ekkor leolvasható érték a diasztolés nyomás. Ezt a módszert N. S. Korotkoff írta le 1905-ben, ami egyben lehetõvé tette a modern, kényelmes és gyors mindennapi vérnyomásmérés elterjedését. Természetesen a higanyos nyomásmérõk helyett ma már a legkülönbözõbb elvû eszközöket használják, és az automatizált rendszerek is elterjedtek, de ezek mûködésének elvi alapja nem különbözik a leírttól.
A vérnyomás pontos meghatározását nehezíti a mérendõ érték változékonysága. Alvás alatt például mintegy 15-25 százalékkal alacsonyabb a vérnyomásunk. Ébrenlétkor pedig a körülmények messzemenõen befolyásolják az érték alakulását. Egy átlagos munkaértekezlet körülbelül 15 , az utazás 9, az olvasás 2 Hgmm-rel növeli a vérnyomást. Természetesen az értekezlet témája, az utazás kényelmetlensége, az olvasott szöveg tartalma ezt messzemenõen változtathatja. Egyetlen szál cigaretta 1525 Hgmm-es vérnyomás-emelkedést vált ki. Ennek oka a nikotin szimpatikus idegrendszerre gyakorolt, aktivitást fokozó hatása, melyhez hozzászokás sincs.
Említésre méltó az úgynevezett fehérköpeny-hipertónia jelensége is. Az emberek egy részében, amennyiben a vérnyomást rendelõben vagy kórházban orvos méri, az érték magasabb, mint amikor például a hozzátartozója vagy saját maga otthon határozza meg ugyanazt. Az eltérés 10-30 Hgmm is lehet. Hipertóniás betegek között a fehérköpeny-hipertónia jelenségének elõfordulása kb. 20-30 százalék. Felesleges gyógyszeres kezeléshez vezethet, ha ezt a jelenséget nem ismerik fel, hiszen a jelenlegi információk szerint úgy tûnik, hogy a fehérköpeny-hipertóniások kardiovaszkuláris betegségek iránti veszélyeztetettsége nem különbözik lényegesen a normál vérnyomású emberekétõl. Megjegyzendõ azonban, hogy szaporodik azon közlemények száma, melyek szerint a fehérköpeny-hipertónia hosszú távon nem teljesen ártalmatlan jelenség.
A rendelõi vérnyomásmérés szabályai
A mindennapos, úgynevezett rutin-vérnyomásmérést ülõ helyzetben, támasztott háttal, 5 perc nyugalom után, alátámasztott karral kell elvégezni, egy vizit során minimum kétszer. Dohányzás, kávéfogyasztás után legalább 30 percet kell várni. A hipertónia diagnózisának felállításához legkevesebb három, több mint egy héttel elválasztott, magas értéket mutató méréssorozat szükséges.
A terjedõben lévõ otthoni vérnyomásmérés igen hasznos lehet a fehérköpeny-hipertónia kiszûrésére, illetve a kezelés hatékonyságának ellenõrzésére.
Egyre gyakrabban használják az automatikus ambuláns vérnyomás-monitorozást. Ilyenkor a beteg 24 órán át viseli a mandzsettát, és az övre erõsített, elõre programozott, tenyérnyi, automata készüléket, mely a méréseket vezérli, illetve az értékeket raktározza. A mérés gyakorisága tetszés szerint programozható.
Statisztikai vizsgálatok szerint a vérnyomás-monitorozási értékek jobban korrelálnak a kardiovaszkuláris betegségek rizikójával, mint a rendelõi mérések. Az igen fontos diagnosztikai és prognosztikai adat az alvás alatti vérnyomásérték, illetve vérnyomáscsökkenés csakis ezzel a módszerrel határozható meg. A módszer új ismeretekhez és szemlélethez vezetett, hiszen segítségével nemcsak azt tudtuk meg, hogy milyen vérnyomáscsökkenés jöhet létre éjszaka, de azt is, hogy a családi élet, a munkahely vagy a kivételes stresszhelyzetek, vizsga, nyilvános szereplés stb. hogyan hatnak az egészségesekre, illetve a betegekre. Az ABPM-módszer új változók meghatározását is lehetõvé tette. Így kiszámolhatjuk például, hogy az érfal a mért periódus hány százalékában, azaz mennyi ideig kapott túlnyomást, illetve, hogy milyen volt az összes nyomásterhelés.
A hipertónia elõfordulása
A gazdaságilag fejlett országokban a népesség mintegy 20 százaléka hipertóniás. Ez az érték természetesen nagymértékben függ a genetikai adottságoktól (például afrikai-amerikaiaknál lényegesen gyakoribb a betegség), a táplálkozási szokásoktól (tengerek közelében sós táplálék miatt magasabb a vérnyomás), a pszichoszociális stressztõl (nagyvárosokban és bizonyos rétegekben megnõ az elõfordulás gyakorisága) vagy a kortól (a kor elõrehaladtával a hipertónia elõfordulása fokozatosan nõ). Az Egyesült Államokban például a fehér férfiaknál 3039 év között körülbelül 10 százalékban, 4049 év között 20 százalékban, 5059 év között 40 százalékban, 6069 év között 50 százalékban, 7079 év között pedig 60 százalékban fordul elõ a hipertónia. A nõk vérnyomása fiatal korban statisztikusan valamivel alacsonyabb a férfiakénál, de idõskorban ez az arány megfordul.
A hipertóniák mintegy 70 százaléka az enyhe hipertóniás tartományba tartozik. Más megközelítésben; mintegy 150 ezer 3069 éves ember vérnyomását mérve Amerikában 25,3 százalék hipertóniást találtak, ha a diasztolés határértéket ³ 90 Hgmm-nél vonták meg, de csak 8,4 százalékos elõfordulást, ha ez az érték ³ 100 Hgmm volt.
Igen érdekes és sajnálatos, hogy a betegeknek általában csak közel 80 százaléka tud arról, hogy hipertóniája van (valamivel több nõ, mint férfi). Körülbelül ennek kétharmada részesül kezelésben és a kezelteknek csak kb. egyharmada kap optimális orvosi ellátást, azaz olyan értékre állítják be vérnyomását, mely a mai tudásunk szerint a lehetõ legkisebb esélyt jelenti a kóros kardiovaszkuláris következmények kialakulására (<140/90 Hgmm).
A hipertónia felosztása
A magas vérnyomás súlyossága mellett osztályozható kialakulásának oka (etiológiája) alapján is. Így elkülöníthetünk ismert okú, úgynevezett másodlagos (szekunder) hipertóniákat, illetve ismeretlen okú (esszenciális) kórformát. A felnõtt lakosság döntõ részénél (90-95 százaléknál) esszenciális hipertónia alakul ki. A szekunder hipertónia okát és elõfordulási gyakoriságát a 3. táblázat mutatja.
3. táblázat
Az ismert okú hipertóniák formái és elõfordulási gyakoriságuk
1 százalék feletti elõfordulási formák
vesebetegségek
veseszövet-károsodás: 25%
veseér-károsodás: 0,52%
1 százalék alatti elõfordulási formák
endokrin eredetû
fokozott aldoszteron elválasztás
fokozott glikokortikoid elválasztás
pheocromocytoma
elsõdlegesen fokozott Na-visszaszívás
(Liddle-kór, Gordon-szindróma)
külsõ hormon bevitel
(ösztrogén, mellékvesekéreg-hormon)
aortaszûkület
neurológiai eltérések
alvási légzésleállás (apnoe)Az esszenciális hipertónia patomechanizmusa
A szimpatikus idegrendszer jelentõsége. Egészséges emberben a szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozásával azonnali és jelentõs vérnyomás-emelkedést lehet kiváltani. Ez önmagában nem bizonyítja, hogy e rendszernek szerepe van a magas vérnyomás betegség kialakulásában. Számos vizsgálat azonban azt mutatja, hogy hosszú ideig fennálló fokozott stressz, legyen az gazdasági, szociális vagy mentális megterhelés, maradandó vérnyomás-emelkedéshez vezethet. Azokban a családokban, ahol gyakran fordul elõ hipertónia, már gyermekkorban kimutatható a stresszel kiváltható fokozott vérnyomás-növekedés, például a végtagok hideg vízbe helyezésével. Ilyenkor a szokásos mértéket meghaladó vérnyomásváltozást tapasztalhatunk.
A kövérség. Közismert, hogy a kövérség (obesitás), a cukorbetegség (diabétesz mellitusz) és a magas vérnyomás gyakran együtt fordul elõ. A túlsúlyos emberekben nõ a szimpatikus tónus. Ennek következtében mind az artériák, mind a vénák összehúzódnak, átmérõjük csökken. Fokozódik a perifériás artériás érellenállás. A csökkent vénás kapacitás miatt nõ a keringõ vértérfogat. A vesében fokozódik a nátrium és víz visszaszívása, csökken az inzulin-érzékenység. A következményes emelkedett hormonelválasztás is növeli a vesében a só és folyadék visszaszívását, ami tovább emeli a keringõ vértérfogatot. Az anyagcsere károsodása következtében a keringõ vérben található zsírok összetétele megváltozik és nõ az erek falát károsító, érelmeszesedést elõsegítõ frakciók koncentrációja.
A vese szerepe. Régi megfigyelés, hogy a vesebetegeknek általában magas a vérnyomásuk, illetve, hogy a magasvérnyomás fokozza a veseelégtelenség kialakulásának esélyét. Kérdés tehát, hogy a vesebetegség és a hipertónia között oki vagy okozati-e a kapcsolat. Egy több mint 300 ezer embert 17 évig nyomon követõ vizsgálat például nemrég kimutatta, hogy a súlyos magasvérnyomásban szenvedõknek több mint hússzor nagyobb az esélyük a bármely ok miatt kialakuló veseelégtelenségre, mint a normális vérnyomásúaknak. A hipertónia kialakulásában ugyanakkor a vese szerepének fontosságát támasztja alá az a megfigyelés, hogy ha egészséges (normotoniás) emberbe, illetve kísérleti állatba magasvérnyomású egyedbõl származó (donor) vesét ültettünk be, a vesét kapó (recipiens) vérnyomása kórossá válik és vérnyomáscsökkentõ kezelésre szorul. Ennek oka az, hogy a magasvérnyomású emberek, illetve kísérleti állatok veséjében genetikusan vagy szerzetten csökkent a só- és folyadékkiválasztás. E kiválasztási zavar háttere nem teljesen tisztázott. Vannak olyan elképzelések, melyek szerint a késõbbi hipertóniásoknak eleve veleszületetten kisebb a veséjük, illetve csökkent a vesékben található kiválasztó egységek (nephronok) száma. Valóban, a nagyszámú felmérések során újabban azt találták, hogy a koraszülöttek, illetve kis súlyú újszülöttek (kisebb vese!) vérnyomása fiatal, illetve felnõttkorban magasabb néhány higanymilliméterrel, mint normál súlyú társaiké.
Mások a hipertóniás vesében kimutatták, hogy a vesecsatornák sejtjeinek falában található, sókiválasztásban részt vevõ, molekuláris méretû, úgynevezett aktív ioncsatornák károsodnak, és ezáltal csökken kiválasztóképességük. E csatornák nem csak a vesesejtekben károsodnak, így kóros mûködésük például a fehérvérsejtekben is kimutatható. Olyan családokban, ahol a magas vérnyomás elõfordulása gyakori, ez a sejtmûködési zavar a normális vérnyomású családtagokban is jelen van, bizonyítva, hogy a vérnyomás emelkedése és a genetikai eltérés között egyéb tényezõk által is befolyásolható mechanizmus(ok) is szerepel(nek). Az egyik ilyen tényezõ az úgynevezett sóürítõ hormon (natriuretikus peptid) elválasztása. Ez a hormon fokozza a vese sókiválasztását, de mellékhatásként az izomsejtekben emeli a kalciumkoncentrációt, elõsegítve azok összehúzódását, így az erek szûkülését, az ellenállás fokozódását és a vérnyomás növekedését.
Természet Világa, 2000. I. különszám
http://www.kfki.hu/chemonet/TermVil/
http://www.ch.bme.hu/chemonet/TermVil/
Vissza a tartalomjegyzékhez