Vérnyomás – magasvérnyomás
Öröklõdés. A hipertónia betegség családi halmozódása jól ismert. A sejtekben megfigyelt kóros eltérésekkel is hasonló a tapasztalat. Az azonos genetikai adottságú egypetéjû ikreknél kétéves koruk alatt, ha egyikük hipertóniás, akkor 80 százalékos a valószínûsége annak, hogy ez a másiknál is kimutatható. Kétéves kor után a vérnyomásnak e szoros egyezése, hasonlósága jelentõsen csökken, jelezve, hogy számos külsõ tényezõ befolyásolja a genetikai adottság érvényre jutását (1. ábra).
1. ábra. A magas vérnyomás mint a perctérfogat és/vagy teljes perifériás érellenállás növekedésének következménye. Az ábra a magasvérnyomáshoz vezetõ mechanizmusok sokrétûségét érzékelteti.
Az esszenciális hipertónia természetes lefolyása
Esszenciális hipertónia húszéves kor alatt, illetve ötvenéves kor felett ritkán jelentkezik. Az öröklõdés és környezeti hatások következtében létrejövõ betegség általános folyamatát az alábbi szakaszokra bonthatjuk.
1. Hipertóniát megelõzõ idõszak: általában 0-30 éves korig fordul elõ, amikor a szervezet a stresszre és a fizikai aktivitásra fokozott, a szokásos vérnyomás-emelkedést meghaladó vérnyomással válaszol, jellemzõ továbbá a felsõ testfél elhízása és a magasabb szívfrekvencia. A vérnyomásértékek nyugalomban normálisak.
2. Korai esszenciális hipertónia: általában 20-40 éves kor között jelentkezik, a vérnyomás már a hipertóniás tartományba esik. Az esetek egy részében a vérnyomás visszatér a normális értékre.
3. Kialakult esszenciális hipertónia: általában
30-50 év között alakul ki, érkomplikációk,
célszerv-károsodások jelennek meg, fokozott a kardiovaszkuláris
veszélyeztetettség, illetve a halálozás.
A betegség következményei, komplikációk
A magas vérnyomás önmagában, bármilyen eredetû is, hosszú távon károsítja az ereket és ezáltal rontja az életfontosságú szervek mûködését. Az állandó és pulzáló fokozott nyomás növeli az érben a vér áramlásakor kialakuló nyíró feszültséget, amely károsítja és aktiválja az érfal belsõ, sejtes rétegét az endoteliumot, elõsegítve ezzel az érfal károsodását, beszûkülését és rugalmasságának elvesztését, az érelmeszesedés folyamatát (2. ábra).
2. ábra. Hipertóniás érfalkárosodás. A folyamatábra sematikusan és idõben ábrázolja a vérnyomásváltozás hatására létrejövõ érfali történéseket, illetve megadja a legfõbb hajlamosító tényezõket.
Az állandóan emelkedett nyomás hatására az érfal különbözõ rétegeiben lévõ valamennyi sejt formája és mûködése megváltozik. Nõ az érfal áteresztõképessége, illetve a keringõ fehérvérsejtek aktiválódása és kitapadása az érfalra. A folyamatot nagymértékben elõsegíti a kóros zsírfrakciók felhalmozódása. A felszabaduló különbözõ növekedési faktorok (4. táblázat) fokozzák a sejtek szaporodását, illetve sejtközötti állomány felhalmozódását az érfalban. Hasonló hatású a növekedést gátló faktorok koncentrációjának csökkenése is.
4. táblázat
A simaizomsejtek növekedését fokozó, illetve
gátló faktorok
| Fokozó
Angiotenzin II Endotelin Vazopresszin Epidermális növekedési faktor Fibroblaszt növekedési faktor Trombin Inzulinszerû növekedési faktor Trombocita eredetû növekedési faktor Transzformáló növekedési faktor (TGF-b) Szerotonin |
Gátló
Heparin Nitrogén-monoxid Prosztaciklin Atrialis natriuretikus peptid Kinin |
Az érfal szerkezete tehát megváltozik, rugalmassága csökken (remodelling). Az erek egy részének ürege beszûkül, más esetben, fõleg az agyi erekben, megszámlálhatatlan mikroméretû tágulat (aneurizmák) alakul ki. Ezen kórfolyamat eredményeképpen az alábbi gyakori és jellegzetes klinikai elváltozások jönnek létre:
– Súlyos, látóképességet csökkentõ szemelváltozás, elsõdlegesen a fényérzékelõ hártya károsodása következtében (retinopátia).
– Agyvérzés (haemorrhagias stroke), agyi vérrögképzõdés (trombózis), a véráramlással tovasodródó vérrög beékelõdése (embólia) következményes vérellátási zavarral (isemiás stroke).
– Aortafal-bevérzés következményes szûkülettel vagy átszakadással.
– Vesemûködési zavar, mely veseelégtelenséghez vezet.
– Szívizom-vérellátási zavar (isémia), a bal kamra izomfalának vastagodása (hipertrófia), mely tovább rontja a vérellátást és végsõ soron csökkenti a pumpafunkciót, szívizomelhalás (infarktus), szívelégtelenség (kardialis dekompenzáció).
– Végtagi artériás érszûkület,
keringési zavar.
A magas vérnyomás kezelése
Mind az állatkísérletek, mind az elmúlt 25 év kontrollált klinikai vizsgálatai egyértelmûen bizonyítják, hogy a vérnyomás csökkentésével arányosan csökken a káros következmények száma és javul a halálozási statisztika. Ezt támasztja alá az a tanulmány is, mely szerint fiatal és középkorú hipertóniásoknál a diasztolés vérnyomás 6 Hgmm-rel való csökkentése az agyi történések (stroke) morbiditását 35-40 százalékkal, míg a koronária betegségben elhunytak számát 20-25 százalékkal csökkentette. Idõsebb korban is hasonló elõnyt jelent a kezelés. Izolált szisztolés hipertónia esetén ezek a számok még kedvezõbbek (40, illetve 30 százalék).
Mikor kell kezdeni a kezelést?
A terápia megkezdése nemcsak a vérnyomás abszolút értékétõl, hanem a beteg kardiovaszkuláris betegségek iránti egyéb veszélyeztetettségétõl (kövérség, cukorbetegség stb.), illetve a célszervek károsodásaitól is függ. Ha egy betegnél ez utóbbi két tényezõ miatt fokozott a veszély, akkor a kezelést akár 85-90-es diasztolés és 130-140-es szisztolés nyomásnál is ajánlott elkezdeni. A kardiovaszkuláris betegségekkel kevésbé veszélyeztetett ember gyógyszeres kezelését még magasabb, esetleg 140/90 Hgmm-es nyomásnál sem okvetlenül szükséges megkezdenünk.
Milyen legyen a „célvérnyomás”?
Nyilvánvaló, hogy a vérnyomásérték csökkentése egy bizonyos határon túl már nem segíti, hanem rontja a beteg életkilátásait, hiszen nem biztosít megfelelõ véráramlást az életfontosságú szervekben. Különösen igaz lehet ez a régóta fennálló, krónikus hipertóniáknál, melyekben már jelentõs érfalkárosodás alakult ki. Tehát a gyors és túlzott vérnyomáscsökkentés káros, hasonlóan a lassú és nem megfelelõ mértékû csökkentéshez. Egy nemrég befejezett, sok ezer beteg, köztük magyarok adatait feldolgozó nemzetközi tanulmány (Hipertónia Optimális Therápiája: HOT) szerint az optimális vérnyomás cukorbetegek esetén < 130/80, egyébként 138/83 Hgmm.
A hipertónia kezelése gyógyszer nélkül
Olyan betegeknél, akiknél a kardiovaszkuláris betegségek iránti veszélyeztetettség alacsony, a kezelés elsõ és gyakran egyetlen szükséges formája az életmód-változtatáson alapuló, nem gyógyszeres terápia. Ez szervesen hozzátartozik a gyógyszert szedõ betegek ellátásához is, hiszen elõnyös vérnyomáscsökkentõ hatása jól kiegészíti a farmakológiai kezelést. A nem gyógyszeres terápia jelentõségét, a vérnyomáscsökkentésen és a gyógyszeres kezelés potencírozásán felül tovább fokozza, hogy bevezetése számos, a kardiovaszkuláris rizikó szempontjából fontos, egyéb mechanizmusra is kedvezõen hat (lipidcsökkentés, javuló glukóz tolerancia). A nem gyógyszeres terápia életmódváltoztatás bevezetése és folyamatos fenntartása igen komplex feladat, mely az egészségügyi csoportmunka (team) mellett a beteg szoros együttmûködését is megköveteli.
Javasolt életmód-változtatások:
– A dohányzás elhagyása. Akut vérnyomásemelõ hatása mellett a dohányzás rontja a vér lipidösszetételét, fokozza az inzulinrezisztenciát, csökkenti a rezisztencia-erek endotél-függõ tágulatát, és fokozza a bal kamra izomtömegének növekedését (hipertrófia).
– Testsúlycsökkentés. Kövérekben az 1 kg-os túlsúlyvesztés átlagosan 1,6/1,3 Hgmm-rel alacsonyabb vérnyomást eredményez és csökkenti a szükséges antihipertenzív gyógyszerek mennyiségét is. Hatását a szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkentésén és az inzulinérzékenység, illetve a sóürítés fokozásán keresztül fejti ki.
– A nátrium (konyhasó: NaCl) -bevitel csökkentése. Figyelembe véve a nátrium-ion centrális szerepét a folyadékháztartásban és a hipertónia patogenézisében, nem meglepõ, hogy a nátriumbevitel megszorítása kívánatos célként szerepel a nem farmakológiai antihipertenzív terápiában. A nátriumbevitel 100 mmollal való csökkentése átlagosan 4/1-2 Hgmm-rel csökkenti a vérnyomást. Nem mindenki reagál egyformán a sóbevitel csökkentésére. Az idõsebbek és az egészen fiatalok általában nagyobb vérnyomáscsökkenéssel válaszolnak a megszorításra. Közvetlen vérnyomáscsökkentô hatása mellett a nátriumbevitel csökkentése a legtöbb antihipertenzívum hatékonyságát is fokozza. Ráadásul a sómegszorítás csökkenti a diuretikumok okozta káliumvesztést is és mérsékeli a vizelettel történõ kalciumürítést. A jelenlegi álláspont szerint napi 100 mmol nátrium (2,4 g) bevitele javasolt, ami megfelel kb. 5 g konyhasónak. A nátriumdiéta ellenõrzésének legegyszerûbb módszere a 24 óra alatt ürített nátrium mennyiségének meghatározása, hiszen egyensúlyi állapotban az ürítés megfelel a bevitelnek.
– Káliumadagolás. Kiterjedt epidemiológiai és randomizált klinikai vizsgálatok eredményei támogatják azt a megfigyelést, miszerint a fokozott káliumbevitel vérnyomáscsökkenéssel jár. Azt is kimutatták, hogy a káliumban gazdag étrend csökkenti a stroke elõfordulási gyakoriságát. Ezen folyamatok közvetítésében számos mechanizmust feltételeznek: csökkent szabadgyökképzõdés, sejtszaporodás-gátlás, csökkent vérlemezke-összetapadás (trombocita aggregáció), csökkent érellenállás. A gyakorlatban a káliumkiegészítõk (szuplementumok) alkalmazása, figyelembe véve az esetlegesen beszûkült vesemûködés miatti potenciális veszélyeket, nem javasolt. Ehelyett a gyümölcsben, hüvelyesekben, rostban gazdag étrend ajánlott.
– A kalciumbevitel fokozása. Bár a legtöbb epidemiológiai vizsgálatban az alacsony kalciumbevitel statisztikailag szignifikánsan magasabb vérnyomással jár, 1 g/nap kiegészítõ kalcium adásával végzett intervenciós vizsgálatok alig 1 Hgmm-es szisztolés vérnyomáscsökkenést találtak. Ezek alapján a kalciumadagolás jelenleg nem tartozik a kellõen megalapozott ajánlások közé.
– Magnéziumbevitel fokozása. Hasonlóan a kalciumbevitelhez, a magnéziumadagolás fokozása kismértékben csökkenti a vérnyomást. A magnézium vérnyomáscsökkentô céllal történõ adása ezért jelenleg nem javasolt.
– Az alkoholfogyasztás csökkentése. A fokozott alkoholbevitel a hipertónia kialakulásának független rizikófaktora, de emellett a vérnyomáscsökkentõ szerek hatását is csökkentheti. Megjegyzendõ azonban, hogy kevés, napi 30 ml-nek megfelelõ etanol (kb. 700 ml sör, 300 ml bor) fogyasztása a kardiovaszkuláris betegségek iránti veszélyeztetettséget csökkenteni látszik. Ennél nagyobb napi adagok fogyasztása mind a vérnyomás, mind egyéb ártalmas következmények miatt kerülendõ.
– Rendszeres fizikai aktivitás. A rendszeres mozgás segíti a testsúly csökkentését, javítja a szövetek vérkeringését, a betegek általános állapotát és jelentõsen csökkenti a halálozást. Hetente 4-5 alkalommal végzett 35-40 perces, nem megerõltetõ aktivitás (pl. séta) a vérnyomás akár 5 Hgmm-s csökkenésével járhat és szignifikánsan csökkenti az szívinfarktus rizikóját. Vérnyomáscsökkentô hatásában számos feltételezett mechanizmus játszik szerepet: csökkenõ szimpatikus idegrendszeri aktivitás, javuló endotelfüggõ relaxáció, fokozódó inzulinérzékenység.
– Egyéb nem farmakológiai módszerek. A különbözõ diétás próbálkozások hosszan tartó, klinikailag jelentõs, direkt vérnyomáscsökkentõ hatása minimális. A rostban, gyümölcsökben, zöldségben gazdag étrend ugyanakkor csökkenti a hipertónia elõfordulását. A koffein akutan vérnyomásemelô hatású, de ehhez hamar hozzászokás alakul ki. Ambuláns vérnyomás-monitorozással, koffein fogyasztása mellett nem látható különbség az átlagvérnyomásban. A relaxációs gyakorlatok és egyéb stresszcsökkentô módszerek szerepe a megelõzésben kétségtelenül hasznos, hosszú távú vérnyomáscsökkentô hatása azonban kérdéses.
Mit hoz a jövõ?
A vérnyomás bonyolult, összetett szabályozási mechanizmusából következik, hogy irreális lenne feltételezni, hogy az eddig ismeretlen okú magas vérnyomás betegség hátterében egyetlen kiváltó ok, egyetlen génkárosodás áll. Bár az elmúlt években néhány családra kiterjedõ jellegzetes és meghatározott klinikai hipertóniaformákban a kutatók bizonyítani tudták, hogy az adott magas vérnyomás egy jól meghatározott DNS-károsodásra, például pontmutációra vezethetõ vissza, fel kell tételeznünk, hogy a tünet mögött általában számtalan, összetett és különbözõ okú patomechanizmus húzódik meg, melynek minden részletre kiterjedõ feltárása még hosszú éveket vehet igénybe. Ugyanakkor érdemes hangsúlyozni, hogy a diagnosztikai eszközök fejlõdésével, a genetikai szûrõvizsgálatok terjedésével, a hipertóniahajlam korai felismerésének egyszerûsödésével, a megelõzés, illetve a következményes szervkárosodás kialakulása elõtti eredményes kezelés fokozott elterjesztésével messzemenõen csökkenteni lehet a betegség káros következményeit anélkül is, hogy a kór igazi okait ismernénk. Ebben nagy segítséget jelent a szinte mellékhatásmentes és igen hatékony gyógyszerek megjelenése, illetve a hipertónia következményes szervkárosító hatásait lassító készítmények kifejlesztése. Mindez azonban csak akkor vezet igazi eredményre, ha mind a lakosság, mind az orvostársadalom kellõen felismeri a betegség megelõzésének, illetve megfelelõ kezelésének jelentõségét és az egyén, valamint a társadalom összefogva a közös haszon reményében aktívan részt vállal a betegség leküzdésében, számának és következményeinek csökkentésében.